广西壮族自治区药品监督管理局：

本申请人，以告知承诺制申办方式，申请办理“医疗单位使用放射性药品许可（一、二类）”事项，现庄重承诺如下：

（一）所填写的基本信息真实、准确；

（二）已经认真阅读和充分理解《广西壮族自治区药品监督管理局医疗单位使用放射性药品许可（一、二类）（告知承诺制申办）告知书》的全部内容；

（三）认为自身能满足贵局告知的法定条件、标准和要求；

（四）未达到法定条件前，不得从事使用放射性药品活动；

（五）上述陈述是本申请人真实意思的表示；

（六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

附：广西壮族自治区药品监督管理局医疗单位使用放射性药品许可（一、二类）（告知承诺制申办）告知书

申请人（法定代表人或者委托代理人）签名（盖单位公章）：

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