一、基本信息

（一）申请人

1.法人单位名称：??????????    ? ?统一社会信用代码：????  ???????    ?.

法定代表人（负责人）：?????  ? ???.联系人：???? ??????.??

联系地址：????      ???????????.???联系方式：????????????.???

（二）委托代理人

姓名：??????????????.?????证件类型：??????????????.

证件编号：??????????.?????联系方式: ???????????????.

（三）行政机关

名称: ??????????????. ????联系方式: ???????????.

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

生产或批发地址名称变更证明材料

（二）证明用途

企业办理食品生产许可、食盐定点生产、食盐定点批发的生产或批发地址变更时，用于证明企业实际生产或批发地址未发生迁移，只是地址名称发生变化。

（三）设定证明的依据

1.《食品生产许可管理办法》第三十三条：申请变更食品生产许可的，应当提交下列申请材料：（二）与变更食品生产许可事项有关的其他材料；
    2.《保健食品生产许可审查细则》附件1 保健食品生产许可申请材料目录“二、生产许可变更申请材料目录”第12项材料“仅变更生产地址名称，实际地址未发生变化的，申请人提交第1、2、3、4、6项材料以及生产地址名称变更证明材料”。
    3.《食盐定点生产企业和食盐定点批发企业规范条件管理办法》第十二条　定点企业证书信息的变更以及证书的延续、补办与注销，由定点企业向颁证的省级盐业主管部门提出申请，省级盐业主管部门应按相关规定办理。

（四）证明的内容

企业生产地址是因为国家或地方行政区划调整而发生变化，变更前名称和变更后名称实际为同一地理位置。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

对在日常监管或者许可后核查中发现承诺不实的，行政机关将依法终止办理、责令限期整改、撤销行政决定或者予以行政处罚，并纳入信用记录。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是:

本企业生产或批发地址是因为国家或地方行政区划调整等原因而发生变化，变更前名称和变更后名称实际为同一地理位置。企业实际生产或批发场所未搬迁。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本人承诺许可后可核查方式包括:

1.现场监督检查；2.通过有关行政部门联合检查。

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人（盖章）:            

日    期:              

行政机关（公章或审批专用章）:

日    期: